NCCN乳腺癌临床实践指南2016.2版（8）
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目录
非浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
● 临床分期，检查（BINV-1）
● 临床分期为I、IIA、IIB或T3N1M0期的局部治疗（BINV-2,3,4）
●全身辅助治疗（BINV-5,6,7,8,9)
●接受术前全身治疗的可手术乳腺癌：检查（BINV-10）
●术前全身治疗：乳腺和腋窝评估（BINV-11）
●术前全身治疗：手术治疗（BINV-12）
●术前全身治疗：辅助治疗（BINV-13）
●接受术前全身治疗的不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎性）：检查（BINV-14）
●接受术前全身治疗的不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎性）（BINV-15）
●监测/随访（BINV-16）
●复发乳腺癌的治疗（BINV-17,18）
●IV期乳腺癌的治疗（BINV-19,20,21,22）
●复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗（BINV-23）
●HER2检测原则（BINV-A）
●乳腺专用MRI检查原则（BINV-B）
●生育能力和节育（BINV-C）
●外科腋窝分期——I、IIA和IIB和IIIA（仅T3N1M0）期（BINV-D）
●腋窝淋巴结分期（BINV-E）
●浸润性乳腺癌切缘状况（BINV-F）
●需结合放疗的保乳治疗特别注意事项（BINV-G）
●术后乳房重建原则（BINV-H）
●放疗原则（BINV-I）
●辅助内分泌治疗（BINV-J）
●新辅助/辅助治疗方案（BINV-K）
●术前全身治疗原则（BINV-L）
●绝经定义（BINV-M）
●复发或IV期乳腺癌的内分泌治疗（BINV-N）
●复发或转移性乳腺癌化疗方案（BINV-O）
●转移性乳腺癌的监测原则（BINV-P）
特别注意事项
●分叶状肿瘤（PHYLL-1）
●佩吉特氏病（PAGET-1）
●孕期乳腺癌（PREG-1）
●炎性乳腺癌（IBC-1）
●分期（ST-1）
需要放疗的保乳治疗特别注意事项（BINV-G）
需要放疗的保乳治疗禁忌证包括：
绝对禁忌证：
• 妊娠期间的放疗
• 弥漫可疑的或癌性微钙化灶
• 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观
• 弥漫性阳性病理切缘（见“浸润性乳腺癌切缘状况”（BINV-F））
相对禁忌证：
• 既往做过乳腺或胸壁放疗；必须知道处方剂量和体积。
• 累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）
• 肿瘤>5cm（2B类推荐）
• 阳性病理切缘（见“浸润性乳腺癌切缘状况”（BINV-F））
• 已知或怀疑有乳腺癌遗传倾向的妇女：
保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加，可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险。（见《NCCN乳腺癌降低风险指南》）。
术后乳房重建原则（BINV-H）
术后乳房重建原则
• 所有接受乳腺癌手术治疗的妇女都可选择乳房重建的方案。所有正在接受乳腺癌治疗的妇女都应接受乳房重建方案方面的宣教，宣教内容需适应其个人临床情况。但是，乳房重建不应影响适当的癌症手术治疗。与重建外科医生协调咨询和手术治疗应在合理的时间框架内执行。不应由乳房重建过程来左右疾病适当的手术治疗时机和范围。乳房重建的可用性或可操作性不应造成延误或拒绝适当手术干预。
• 应在术前对肿块切除后可能的外观效果加以评估。在切除本身可能造成外观效果无法接受的情况下，保乳整形技术可扩大保乳手术方案的范围。这些术式的应用可以降低对乳房切除术需要，降低二次手术重新切除的可能性，同时尽量减少乳房畸形。应告知患者的阳性切缘的可能性以及二次手术的潜在需要，这可能包括分节再次切除，或可能需要伴有或不伴乳头缺损的乳房切除术。整形手术可与对侧未累及乳房的手术合并进行，以减少远期的不对称性。
• 对于乳房切除术，应讨论乳房重建的可能性，并在术前考虑重建方案。乳房切除后的乳房重建手术方案包括：
→结合乳房假体埋置的术式（例如扩张器置入继以假体埋置、立即假体埋置）
→结合自体组织移植的术式（例如单蒂TRAM皮瓣、脂肪移植术、取自腹部、背部、臀部和大腿的显微外科皮瓣）
→结合乳房假体和自体组织移植的术式（如背阔肌皮瓣）
•乳房切除后的乳房重建术可以在乳房切除的同时进行（“立即”），也可以在肿瘤治疗结束后某个时间进行（“延迟”）。在很多情况下，乳房重建涉及需要一种以上术式的分阶段方法，如：
→改善对称性的对侧乳房手术
→涉及乳房和/或供体部位的翻修术
→乳头和乳晕重建和纹身着色
•不论是何种乳房切除术，都存在局部和区域复发的风险，有证据表明保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术在这方面的风险相当。保留皮肤的乳房切除术应该由经验丰富的乳腺手术团队来进行，这一团队应以团结协作、多学科参与的方式进行工作，如选择合适患者进行保留皮肤的乳房切除术、决定重建术在辅助治疗中的最佳顺序、以及通过手术获得最适当的手术切缘。通过保留皮肤的乳房切除术放疗的病例仍应当行乳房切除术后的放疗，遵循标准乳房切除术的相同选择标准。
•立即乳房重建是炎性乳腺癌（IBC）乳房切除情况下的禁忌，原因是复发的危险高、疾病有侵袭性质以及需要迅速完成术后放疗来实现局部控制，不能有任何拖延。因为保留皮肤的乳房切除术尚未证明对于IBC安全，所有需要在切除乳房时切除当前或既往累及的皮肤。因此，在这种情况下立即进行乳房重建并无益处。
•一般来说，为了治疗肿瘤，保留皮肤的乳房切除术需切除乳头乳晕复合体（NAC）。但是，经有经验的多学科团队严格选择的癌症患者也可采用保留NAC的术式。回顾性数据支持在治疗乳头累及程度低和复发率低的早期、生物学类型良好（例如诺丁汉1级或2级、淋巴结阴性、HER2/neu阴性、无淋巴管浸润）的乳腺癌、位于乳房外周（距乳头>2cm）的浸润性癌和/或导管原位癌时使用保留NAC的术式。必须进行乳头切缘评估的，且并清楚标示乳头切缘。佩吉特氏病或血性乳头溢液等乳头受累证据禁忌乳头保留。
•在先前接受照射的患者中，使用组织扩张器/假体是相对禁忌证。受照射皮肤的组织肿胀可能使假体包膜挛缩、错位、美容效果下降、假体外露和重建失败的风险明显增加。在先前有照射的情况下，自体组织重建是乳房重建的首选方法。
•非炎症性，局部晚期乳腺癌不是立即重建的绝对禁忌症。无论重建方法如何，乳房切除术后放疗仍应适用：
如需行乳房切除术后放疗并计划采用自体组织重建乳房，则在放疗结束后进行延迟重建术，也可在乳房切除时开始，先置入组织扩张器，其后进行自体组织重建。虽然一些经验丰富的乳腺癌团队采用即刻组织重建后接放疗的方案，由于报告的重建美容效果上的损失，一般仍首选将放疗放在自体组织置入前进行（2B类推荐）。
需要放射治疗的患者在计划假体重建时，首选即刻组织扩张器置入后假体埋植的分阶段方法。将组织扩张器更换为永久性假体的手术可在放疗前进行，也可在放疗结束后进行。需要术后放疗的患者立即进行假体埋植，具有更高的包膜挛缩、错位、美容效果下降、假体外露风险。
•重建术的选择以对肿瘤治疗情况、患者身体状态、肥胖程度、吸烟史、合并症及患者意愿的评估为基础。吸烟和肥胖增加各类乳房重建术（无论是使用假体还是皮瓣）的并发症风险。因此吸烟和肥胖被视为是乳房重建术的相对禁忌证，必须让患者知道吸烟和肥胖会让伤口愈合并发症、皮瓣部分或完全坏死的发生率增加。
•若患者在乳腺癌手术后对外观结果不满意，应进行整形外科会诊。
放疗原则（BINV-I）
个体化治疗的优化实施：
放疗计划和实施的个体化很重要。鼓励基于CT的治疗计划来勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。巨大靶区剂量的均匀性和正常组织的保护可以利用补偿器如楔形物、使用分段正向规划以及调强放射治疗（IMRT）来实现。
可尝试呼吸控制技术，包括深吸气屏气和俯卧位，以进一步降低相邻正常组织特别是心脏和肺的剂量。在保乳治疗情况下推量照射可以使用表浅电子、光子或近距离放射治疗来实现。当胸壁瘢痕有指征推量照射时，通常使用电子或光子治疗。
每周1次影像验证每日设置的一致性。在某些情况下，更频繁的成像可能是合理的。不建议每天1次成像。
全乳照射：
靶区界定为整个乳房组织。全乳应接受46–50Gy/23–25fr或40–42.5Gy/15–16fr（首选低分割）。所有的剂量计划均是每周给予5天。在复发风险更高的患者中建议对瘤床推量照射。典型的追加剂量是10-16Gy/4-8fr。
胸壁(包括乳房重建）：
靶区包括同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时的引流部位。取决于该患者是否已经乳房重建，一些使用光子和/或电子的技术是合理的。鼓励基于CT的治疗计划以确定肺脏与心脏容积并将这些脏器的暴露减到最低程度。剂量为胸壁46-50Gy/23-25fr±疤痕推量2Gy/fr至总剂量大约60Gy。所有的剂量计划均是每周给予5天。应特别考虑使用填垫材料以确保皮肤剂量足够。
区域淋巴结照射：
靶区勾画最好通过利用基于CT的治疗计划完成。对于锁骨旁与腋窝淋巴结，处方深度根据患者的解剖不同而各异。对于内乳淋巴结的识别，乳房内动脉与静脉可用于代替该淋巴结位置（因为这些淋巴结本身在计划影像上通常看不见）。根据乳腺切除术后放疗的随机研究和近期试验，当给予区域淋巴结照射时，应该认真考虑内乳淋巴结的放射治疗。当处理内乳淋巴结体积时，应使用CT治疗计划以评估正常组织特别是心脏和肺的剂量，并重视剂量限制。区域淋巴结的剂量为46-50Gy/23-25fr。所有的剂量计划均是给予5天。
加速部分乳房照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)：
加速部分乳房照射的初步研究提示在选择性的早期乳腺癌患者中局部控制率可以与接受标准的全乳放疗治疗者相比较。但是，与标准的全乳照射相比，最近一些研究证明加速部分乳房照射美容结果较差。随访有限且研究正在进行中。鼓励患者参加临床试验。如果不符合试验条件，根据美国放射肿瘤学会(ASTRO)的共识声明，可能适于加速部分乳房照射的患者是≥60岁、非BRCA 1/2突变的携带者者、单病灶T1N0 ER阳性肿瘤初次手术治疗的女性。组织学应该是浸润性导管或一种良好的导管亚型并且没有广泛的导管内癌成分或小叶原位癌以及边缘应该是阴性的。
瘤床处方34Gy/10fr bid近距离照射或38.5Gy/10fr bid外光子束治疗。其它的分割方案目前正在研究中。
术前全身治疗：
接受术前全身治疗患者的放疗适应证和治疗野应基于治疗前最差的临床分期、病理分期和肿瘤特征进行考虑。
辅助内分泌治疗（BINV-J）
注解：
1.见绝经定义（BINV-M）。
2.基于SOFT和TEXT临床试验结果，对于高复发风险的绝经前患者（即年轻，高度恶性肿瘤，淋巴结受累，Pagani，NEJM 2014，Prudence，NEJM 2014），应考虑芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年+卵巢抑制。生存数据待统计。
3.专家组认为可供选择的三种芳香化酶抑制剂（即阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）在辅助和新辅助治疗情况下的随机研究中显示出相似的抗肿瘤疗效和毒性反应特性。芳香化酶抑制剂在辅助治疗中的最佳治疗持续时间尚不确定。
4.一些5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀和帕罗西汀会减少4-羟-去甲基他莫昔芬（endoxifen，他莫昔芬的一种活性代谢物）的形成，因而可能影响他莫昔芬的疗效。他莫昔芬应慎与这些药物合用。但是，西酞普兰和文拉法辛似乎对他莫昔芬的代谢影响极小。目前，根据现有的数据，对于考虑接受他莫昔芬治疗的患者，专家组并不支持常规检测CYP2D6。应慎与CYP2D6的强抑制剂合用。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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